隨州市醫(yī)療保障局：與你我有關(guān)！事關(guān)醫(yī)?；穑S州人都來看···

王盡歡

與你我有關(guān)！事關(guān)醫(yī)?；穑S州人都來看···

醫(yī)療保障基金

涉及我們每一個人

是人民群眾的

“看病錢”、“救命錢”

是醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行的生命線

那么問題來了···

醫(yī)保憑證可以借給他人使用嗎？

那些情況是不能使用醫(yī)?；饒箐N？

哪些行為屬于違規(guī)行為？

違規(guī)會有什么影響？

··· ···

沒有生病，參加醫(yī)保有意義嗎？

我們每個人都面臨著不確定的疾病風(fēng)險，醫(yī)保就是用來防范化解醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的，以前沒用的醫(yī)保，不代表以后都用不到，等到生病需要用錢的時候也可以獲得醫(yī)保的保障，用的就是這個基金池中大家一起出的錢。

比如小王拒絕參加醫(yī)保，去年得了重病，結(jié)果全部自費(fèi)，四處借錢，掏了20多萬元，事后算算如果參加醫(yī)保，可能自己只需要掏幾萬元，后悔得不得了，所以參加醫(yī)保絕對不虧。

個人參保后，國家會有補(bǔ)貼政策嗎？

醫(yī)保實行政府補(bǔ)貼和個人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資機(jī)制。比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人年繳費(fèi)320元，2022年國家對每位參保人補(bǔ)貼了580元，最終的醫(yī)保參保費(fèi)用至少有900元，可以說個人實際只繳納了比較小的比例，國家在幫助居民參保方面投入更大。

靈活就業(yè)人員如何參保？

一是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在個人繳費(fèi)基礎(chǔ)上享受財政補(bǔ)助。

二是根據(jù)實際情況（無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員）以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

醫(yī)保對住院天數(shù)有限制嗎？

湖北省醫(yī)保部門沒有對住院天數(shù)進(jìn)行限制。住院天數(shù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情及醫(yī)院管理規(guī)定來確定的。

發(fā)現(xiàn)了違規(guī)違法線索怎么辦？

湖北省出臺了《湖北省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱“實施細(xì)則”），發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為可通過電話、郵件等方式進(jìn)行投訴舉報。

舉報人獲得獎勵需要什么條件？

（一）舉報有具體的違法違規(guī)事項線索的；

（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌握的；

（三）舉報事項經(jīng)查證屬實且造成基金損失的；

（四）其他經(jīng)醫(yī)療保障行政部門認(rèn)定需要予以獎勵的。

舉報獎勵的標(biāo)準(zhǔn)多少？

單個獎勵金額最高不超過10萬元。按照查實金額的2%獎勵，最低獎勵為200元，不足200元的給予精神獎勵。舉報人為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過查實欺詐騙保金額的3%。舉報獎勵金額，原則上應(yīng)當(dāng)采取非現(xiàn)金方式支付。

哪些舉報屬于無效舉報，不予受理的？

（一）匿名舉報未能提供辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門無法確認(rèn)其身份的；

（二）舉報線索采取盜竊、欺詐、利誘、脅迫等不正當(dāng)手段獲取證據(jù)的；

（三）舉報線索含糊不清、證據(jù)不足，或提供的線索與欺詐騙保行為無關(guān)的；

（四）所舉報的事實、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的；

（五）所舉報的事項已移交相關(guān)司法部門的。

  提示：

2021年1月15日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署第735號國務(wù)院令，公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。自2021年5月1日起施行。

《條例》共五章50條，主要內(nèi)容包括：

一是落實以人民健康為中心的要求，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)。

二是明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金的使用。

三是健全監(jiān)管體制，強(qiáng)化監(jiān)管措施。

四是細(xì)化法律責(zé)任，加大懲戒力度。

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有哪些情形的，處1倍以上2倍以下的罰款；暫停6個月以上1年以下服務(wù)協(xié)議的？

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其它不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)藥耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)哪些行為屬于騙取醫(yī)療保障基金的？

（一）通過誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的。

騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有那些情形處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理？

（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規(guī)定保管財物賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

參保個人有那些情形要特別注意的？

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。

參保個人冒名就醫(yī)或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

那些情形屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)行為？

（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；

（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；

（三）未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人的罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

那些情況是不能使用醫(yī)保基金報銷的？

我國《社會保險法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。打架斗毆、交通事故等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的”情形。