隨州市醫(yī)療保障局:19起案例曝光！涉及這些違法違規(guī)問題

王盡歡

19起案例曝光！涉及這些違法違規(guī)問題

2022年，隨州市醫(yī)療保障局在定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保基金暨“三假”問題專項整治工作中，積極行動、主動出擊，查處了一批違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。涉及超標準收費、串換診療項目、過度診療、過度檢查、虛構醫(yī)藥服務項目、入院標準過低等違法違規(guī)行為，現(xiàn)予以曝光。

案例一 冒用死亡人員參保信息騙保案

根據(jù)國家醫(yī)保局相關要求，結合市衛(wèi)健、公安、民政及各級定點醫(yī)療機構提供的死亡人員信息名單，隨州市醫(yī)療保障局聯(lián)合縣（市）區(qū)醫(yī)保局對全市冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為進行全面排查，發(fā)現(xiàn)2019年4月30日至2022年6月30日期間，多家醫(yī)院門診、村衛(wèi)生室、慢性病藥店在接診患者時，查驗身份不嚴格，導致死亡人員家屬冒用死亡人員醫(yī)保卡套刷騙取醫(yī)?；?。全市共查實違規(guī)問題848條，涉及死亡人員433人，查實違規(guī)醫(yī)?；鹬С?.16萬元，現(xiàn)基金已全部追回，并責令定點醫(yī)療機構迅速整改到位。

案例二：參保人員虛開增值稅發(fā)票重復報銷醫(yī)?；鸢?/font>

2021年隨州市審計局發(fā)現(xiàn)廣水市城鄉(xiāng)居民參保人杜某某存在虛開增值稅發(fā)票重復報銷醫(yī)保基金問題線索。經當?shù)蒯t(yī)療保障局調查發(fā)現(xiàn)：杜某某在務工地重復參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并于2018年、2019年兩次在深圳華僑醫(yī)院就診，住院費用統(tǒng)籌基金已即時結算。杜某某利用醫(yī)保系統(tǒng)省際間信息不共享的漏洞，虛開深圳增值稅發(fā)票在廣水市醫(yī)療保障局重復報銷168781.14元。目前當?shù)蒯t(yī)保局已向杜某某追回全部違規(guī)報銷基金，并將案件情況移交至當?shù)毓膊块T處理。

案例三：院外門診滯留居民醫(yī)?？ㄌ姿⑨t(yī)?；鸢?/font>

2022年6月，群眾舉報廣水市印臺醫(yī)院渡蟻橋門診存在滯留城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ǖ膯栴}。經核實：該門診滯留城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？?4張，在6個月的時間內，空刷醫(yī)?？ㄌ摌嬦t(yī)藥服務套取醫(yī)?；?767.81元。當?shù)蒯t(yī)療保障局責令其退回違規(guī)金額并給予5倍的行政處罰，限期整改，并解除該門診醫(yī)保服務協(xié)議；對其負責人及相關責任人違法行為移送主管部門進行處理。

案例四：骨科高值耗材管理不善致醫(yī)保基金損失案

2022年8月，廣水市對全市涉及骨科高值耗材的5家醫(yī)療機構（廣水市一醫(yī)院、二醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、廣水陽光康復醫(yī)院、廣水藍洋骨科醫(yī)院）自2020年1月1日至2022年7月以來的骨科高值耗材的使用、進銷存、收費等情況進行了專項整治。通過核實，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構進、銷、存對應不準確，收費數(shù)量大于出庫數(shù)量，合格證件粘貼不到位，合格證規(guī)格與收費規(guī)格不一致等問題，共計涉及金額52914.24元。廣水市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，并退回違規(guī)金額。

案例五：醫(yī)療機構藥品違規(guī)加價納入醫(yī)?；鸾Y算案

2022年8月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局在開展“三假”及不合理使用醫(yī)療保障基金專項整治全覆蓋檢查中，發(fā)現(xiàn)隨州愛康住院患者費用清單中注射液氨曲南單價異常。經查，該院使用藥品氨曲南注射液收費25元/支,而《國家組織藥品集中采購平臺》顯示氨曲南注射液掛網招標價5.69元/支，該院屬民營醫(yī)療機構可自主調節(jié)藥品價格，但是超高的加價率增加了醫(yī)?；鹬С?，涉及金額4246元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例六：醫(yī)療機構串換診療項目案

2022年8月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局在開展“三假”及不合理使用醫(yī)?；饘ｍ椪稳采w檢查中，發(fā)現(xiàn)隨州安怡精神病?？漆t(yī)院串換診療項目,將精神科B類量表測查串換對應為日常生活能力評定進行收費，涉及金額5445元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例七：醫(yī)療機構違反診療規(guī)范過度診療問題

2022年11月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)湖北省醫(yī)療保障基金和“三醫(yī)聯(lián)動”改革專項審計提出的問題清單，對淅河鎮(zhèn)大堰坡分院中醫(yī)理療項目定向透藥治療與穴位敷貼治療同時收費問題進行核實。經核，2022年以來，淅河鎮(zhèn)大堰坡分院在接診康復科患者時，對使用康復理療項目的患者同時收取定向透藥治療與穴位敷貼治療兩項同類項目費用，涉及金額14784元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例八：醫(yī)療機構違反診療規(guī)范過度檢查問題

2022年9月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局接到群眾舉報線索，對何店衛(wèi)生院婦科和兒科參保患者就醫(yī)情況進行檢查。經查，何店中心衛(wèi)生院婦科和兒科存在對住院患者開展與本次住院疾病無關的檢查，且沒有獲得患者及家屬同意，涉及金額3951.60元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例九：醫(yī)療機構違反醫(yī)保目錄超限制用藥問題

2022年12月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)省醫(yī)療保障局《2022年醫(yī)療保障基金抽查復查工作問題清單反饋表》提出的問題線索，對府河衛(wèi)生院進行復核。經復核，府河衛(wèi)生院存在超權限使用丹參注射液、銀杏葉提取物注射液、血塞通注射液。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，退回違規(guī)金額并處以罰款。

案例十：醫(yī)療機構虛構醫(yī)藥服務項目問題

2022年12月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)省醫(yī)療保障《2022年醫(yī)療保障基金抽查復查工作問題清單反饋表》提出的問題線索，對隨州大和康復醫(yī)院進行復核。經核，隨州大和康復醫(yī)院對康復科住院患者同時收取中藥熱奄包治療等多個同類治療項目費用，涉及金額13000元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，退回違規(guī)金額并處以2倍罰款。

案例十一：醫(yī)療機構降低標準收住問題

2022年8月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局在開展“三假”及不合理使用醫(yī)?；饘ｍ椪稳采w檢查中，發(fā)現(xiàn)北郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心將門診診斷“下腹痛”的患者王某某收住院治療，入院后根據(jù)檢查結果診斷“腰椎間盤突出”，治療僅給予抗炎治療，涉及金額2333.42元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例十二 定點醫(yī)療機構串換診療項目、偽造醫(yī)學文書、虛構醫(yī)藥服務案

根據(jù)國家醫(yī)療保障局會同公安部針對虛假醫(yī)療詐騙醫(yī)?；鹦袨殚_展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析線索，隨州市隨縣醫(yī)保局聯(lián)合隨縣公安局調查發(fā)現(xiàn)，隨縣淮河鎮(zhèn)衛(wèi)生院在余某、黃某住院期間，偽造C反應蛋白、血分析、彩色多普勒超聲等醫(yī)學文書，并在余某死亡后繼續(xù)計費，將外傷治療項目串換為理療項目，共騙取醫(yī)?；?004.6元。隨縣醫(yī)療保障局責令該院立即改正違法行為，退回醫(yī)?；?，給予騙取金額2至5倍的行政處罰，并將涉嫌騙取醫(yī)保基金的問題線索移送縣公安局，處理結果抄告縣紀委監(jiān)委和縣衛(wèi)生健康局。

案例十三：定點醫(yī)療機構掛床住院、偽造醫(yī)學文書、違反治療常規(guī)提供不必要的醫(yī)藥服務案

根據(jù)國家醫(yī)療保障局會同公安部針對虛假醫(yī)療詐騙醫(yī)?；鹦袨殚_展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)隨縣草店鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者周某、李某在2022年1月至8月期間有三次同時入院并同時出院的問題線索。隨縣醫(yī)保局聯(lián)合隨縣公安局調查發(fā)現(xiàn)，隨縣草店鎮(zhèn)衛(wèi)生院在周某、李某住院期間，偽造肝腎功能、血脂、TCD、血流變、彩色多普勒超聲等醫(yī)學文書及辦理掛床住院，違反治療常規(guī)提供其他不必要的醫(yī)藥服務，共騙取醫(yī)?；?1317.37元。隨縣醫(yī)療保障局責令該院立即改正違法行為，退回醫(yī)?；?，給予騙取金額2至5倍的行政處罰，并將涉嫌騙取醫(yī)保基金的問題線索移送縣公安局，處理結果抄告縣紀委監(jiān)委和縣衛(wèi)生健康局。

案例十四  村衛(wèi)生室偽造就診記錄騙取醫(yī)?；鸢?/font>

2022年3月29日，賀某向隨縣醫(yī)保局舉報，近三年其家屬吳某未在唐縣鎮(zhèn)兩水村衛(wèi)生室就診，但該村衛(wèi)生室卻有其家屬就診記錄。經查實，該村衛(wèi)生室負責人黃某在2022年1月、2月期間利用參保人吳某的身份信息，偽造就診記錄5次，偽造處方單5張，并納入醫(yī)保報銷，騙取醫(yī)?；?3.77元。隨縣醫(yī)療保障局責令該村衛(wèi)生室立即改正違法行為，退回醫(yī)?；?，給予騙取金額5倍的行政處罰，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。

案例十五  未按規(guī)定提供有關數(shù)據(jù)、資料，或提供數(shù)據(jù)、資料不真實案

隨州市華洋堂大藥房：內外網運行兩套結賬系統(tǒng)，外網用現(xiàn)金結賬；無處方單銷售處方藥；貨架擺放回奶寶、裂可寧霸、硫磺皂、碳酸氫鈉（食用小蘇打）、暖貼無字號均無生產批號。隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，中止服務協(xié)議3個月。

隨州市曾都區(qū)仁和大藥房：藥品沒有明碼標價；進銷存不一致；電子處方，藥師未審核，處方登記不完整；繭皺清串換法莫替丁，進貨5盒，刷個人賬戶銷售1盒，金額50元。貨架擺放雞眼貼（無生產批號）、暈車貼（無生產批號）。隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，中止服務協(xié)議3個月。

隨州市康邁大藥房：進銷存不一致；執(zhí)業(yè)藥師不在崗，無處方單銷售處方藥；發(fā)現(xiàn)三七牙膏（妝）串換成三七，進貨12盒，刷個人賬戶銷售6盒，金額176元；貨架擺放凍干檸檬片（食證字號）、雞眼貼（無生產批號）、口苦口臭茶（食證字號）、赤小豆芡實紅豆薏米茶（食證字號）、祛濕茶（無生產批號）、泰國青草膏（妝證字號）、蚊不叮（無生產批號）、防蚊花露水（無生產批號）。隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，中止服務協(xié)議3個月。

曾都區(qū)康福源大藥房：所查藥品進銷存不一致；無處方藥品銷售登記表，無處方單，擺放有大量食品、化妝品，如：云南白藥藥膏、隆力奇花露水、硫磺皂、護手霜等，均為妝字號；催乳寶、回乳寶等，均為食字號。隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，中止服務協(xié)議3個月。
    隨州市曾都區(qū)五眼橋大藥房：現(xiàn)金銷售未入庫，進銷存嚴重不一致；串換銷售，刷卡大筆結算金額均為三七、西洋參，共計14.5萬元，318人次；部分藥品未標明價格；擺放脾氨肽口服凍干粉、印韓高麗參（食證字號）；處方單未打印出來審核簽字。隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，中止服務協(xié)議3個月。

案例十六  通過偽造醫(yī)療文書，騙取醫(yī)?；鸢?/font>

華潤有限公司鼎力大藥房：雙系統(tǒng)刷卡收費；偽造處方銷售雙通道藥品，涉及40人次，醫(yī)保報銷金額12426元。隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，追回華潤有限公司鼎力大藥房違規(guī)基金12426元，并支付3倍的違約金37278元，合計金額49704元。同時解除華潤有限公司鼎力大藥房雙通道定點資質服務協(xié)議。

案例十七   將非慢病藥品作為慢病結算報銷案

天濟大藥房299分店：慢性病處方單上藥品與銷售結算單不一致，擅自添加藥品種類或數(shù)量（如：慢病處方開具只有2種藥，為機器打印，銷售時添加另外2種藥，手工書寫在原處方上）；且存在將非慢性病藥（如：羅紅霉素膠囊、別嘌醇片）按照慢病藥結算報銷；慢病患者建檔未分開；藥店無專職人員負責慢病藥品銷售。隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，予中止慢病資質3個月。

天濟大藥房338分店：慢性病處方、雙通道處方與普通處方未分開管理；存在將非慢性病藥（如：羅紅霉素膠囊）按照慢病藥結算報銷，部分處方無診斷信息，患者檔案未分開，建檔不規(guī)范。隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，予中止慢病資質3個月。

案例十八 拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查案

隨州市文峰大藥房：隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，解除隨州市文峰大藥房定點藥店服務協(xié)議。

曾都區(qū)楊高龍診所：隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，中止服務協(xié)議3個月。

案例十九  冒用死亡參保人員信息就醫(yī)報銷案

根據(jù)市公安、衛(wèi)健、民政提供的參保人員死亡信息，篩查出市直參保人員死亡后就醫(yī)記錄29人，100人次(含住院、門慢特、門診大病)，核查出1人違規(guī)使用醫(yī)保資金538.03元。隨州市醫(yī)療保障局依據(jù)相關規(guī)定，責令限期整改，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?。