與你我有關!事關醫(yī)?;穑S州人都來看··· 醫(yī)療保障基金 涉及我們每一個人 是人民群眾的 “看病錢”、“救命錢” 是醫(yī)保制度可持續(xù)運行的生命線
那么問題來了··· 醫(yī)保憑證可以借給他人使用嗎? 那些情況是不能使用醫(yī)?;饒箐N? 哪些行為屬于違規(guī)行為? 違規(guī)會有什么影響? ··· ···
沒有生病,參加醫(yī)保有意義嗎?
我們每個人都面臨著不確定的疾病風險,醫(yī)保就是用來防范化解醫(yī)療費用風險的,以前沒用的醫(yī)保,不代表以后都用不到,等到生病需要用錢的時候也可以獲得醫(yī)保的保障,用的就是這個基金池中大家一起出的錢。
比如小王拒絕參加醫(yī)保,去年得了重病,結果全部自費,四處借錢,掏了20多萬元,事后算算如果參加醫(yī)保,可能自己只需要掏幾萬元,后悔得不得了,所以參加醫(yī)保絕對不虧。
個人參保后,國家會有補貼政策嗎?
醫(yī)保實行政府補貼和個人繳費相結合的籌資機制。比如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,個人年繳費320元,2022年國家對每位參保人補貼了580元,最終的醫(yī)保參保費用至少有900元,可以說個人實際只繳納了比較小的比例,國家在幫助居民參保方面投入更大。
靈活就業(yè)人員如何參保?
一是參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,在個人繳費基礎上享受財政補助。 二是根據(jù)實際情況(無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員)以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險,由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
醫(yī)保對住院天數(shù)有限制嗎?
湖北省醫(yī)保部門沒有對住院天數(shù)進行限制。住院天數(shù)是醫(yī)療機構根據(jù)患者病情及醫(yī)院管理規(guī)定來確定的。
發(fā)現(xiàn)了違規(guī)違法線索怎么辦?
湖北省出臺了《湖北省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則(試行)》(以下簡稱“實施細則”),發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構違規(guī)違法行為可通過電話、郵件等方式進行投訴舉報。
舉報人獲得獎勵需要什么條件?
(一)舉報有具體的違法違規(guī)事項線索的; (二)舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構掌握的; (三)舉報事項經(jīng)查證屬實且造成基金損失的; (四)其他經(jīng)醫(yī)療保障行政部門認定需要予以獎勵的。
舉報獎勵的標準多少?
單個獎勵金額最高不超過10萬元。按照查實金額的2%獎勵,最低獎勵為200元,不足200元的給予精神獎勵。舉報人為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的,并提供可靠線索的,可適當提高獎勵標準,最高不超過查實欺詐騙保金額的3%。舉報獎勵金額,原則上應當采取非現(xiàn)金方式支付。
哪些舉報屬于無效舉報,不予受理的?
(一)匿名舉報未能提供辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式,使醫(yī)療保障部門無法確認其身份的; (二)舉報線索采取盜竊、欺詐、利誘、脅迫等不正當手段獲取證據(jù)的; (三)舉報線索含糊不清、證據(jù)不足,或提供的線索與欺詐騙保行為無關的; (四)所舉報的事實、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障部門掌握的; (五)所舉報的事項已移交相關司法部門的。
提示:
2021年1月15日,國務院總理李克強簽署第735號國務院令,公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。自2021年5月1日起施行。
《條例》共五章50條,主要內(nèi)容包括: 一是落實以人民健康為中心的要求,強化醫(yī)療保障服務。 二是明確基金使用相關主體的職責,規(guī)范基金的使用。 三是健全監(jiān)管體制,強化監(jiān)管措施。 四是細化法律責任,加大懲戒力度。
定點醫(yī)藥機構有哪些情形的,處1倍以上2倍以下的罰款;暫停6個月以上1年以下服務協(xié)議的?
(一)分解住院、掛床住院; (二)違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其它不必要的醫(yī)藥服務; (三)重復收費、超標準收費、分解項目收費; (四)串換藥品、醫(yī)藥耗材、診療項目和服務設施; (五)為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利; (六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算; (七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
定點醫(yī)藥機構哪些行為屬于騙取醫(yī)療保障基金的?
(一)通過誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據(jù); (二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料; (三)虛構醫(yī)藥服務項目的。
騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務,直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的,由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。
定點醫(yī)藥機構有那些情形處1萬元以上5萬元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的,由有關主管部門依法處理?
(一)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作; (二)未按照規(guī)定保管財物賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料; (三)未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù); (四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息; (五)未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息; (六)除急診、搶救等特殊情形外,未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務; (七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
參保個人有那些情形要特別注意的?
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用; (二)重復享受醫(yī)療保障待遇; (三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
參保個人冒名就醫(yī)或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
那些情形屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構違規(guī)行為?
(一)未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度; (二)未履行服務協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責; (三)未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的,由醫(yī)療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人的罰款,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
那些情況是不能使用醫(yī)保基金報銷的?
我國《社會保險法》第三十條規(guī)定下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍: (一)應當從工傷保險基金中支付的; (二)應當由第三人負擔的; (三)應當由公共衛(wèi)生負擔的; (四)在境外就醫(yī)的。打架斗毆、交通事故等產(chǎn)生的醫(yī)療費用屬于“應當由第三人負擔的”情形。
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