隨州市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟(jì)保障實施細(xì)則

王盡歡

隨州市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟(jì)保障實施細(xì)則

第一章　總則

第一條　為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第二條  以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民健康為中心，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快我市醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

第三條　本實施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。

第四條　堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟(jì)；堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性；堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換；堅持公平適度，可持續(xù)。

第五條  2022年底前全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，職工門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。職工醫(yī)?；饍?nèi)部結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，個人賬戶管理機(jī)制更加完善，門診醫(yī)療費用支付方式改革穩(wěn)步推進(jìn)，門診統(tǒng)籌醫(yī)保管理和基金監(jiān)管機(jī)制更加健全，醫(yī)?；鹗褂酶行?，醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)。

第二章　門診共濟(jì)保障待遇

第六條 職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費。

第七條  職工醫(yī)保參保人員在我市定點門診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第八條　一個自然年度內(nèi)，在職職工普通門診政策內(nèi)醫(yī)療費用累計超過500元以上部分，在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為80%、70%、60%，基金支付年限額1300元。退休人員普通門診政策內(nèi)醫(yī)療費用累計超過400元以上部分，在一級（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例分別為85%、75%、65%，基金支付年限額1600元。

起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額根據(jù)基金運(yùn)行情況適時調(diào)整，需調(diào)整時由市醫(yī)療保障部門會同財政部門制定調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第九條 普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢性病和特殊疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱門診慢特?。?、國家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制，合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。一個自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到下一年度。

   生育門診醫(yī)療費用仍按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第十條　異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，在異地開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用，按我市普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。在異地未開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用不納入基金支付范圍。

第十一條  參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

第十二條　參保人員按規(guī)定辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，辦理退休手續(xù)后次月起，可享受退休人員門診統(tǒng)籌待遇。

第十三條  以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員繳費費率調(diào)整為單位繳費費率，同步享受普通門診共濟(jì)保障待遇。

第三章　個人賬戶計入和管理

第十四條　改進(jìn)個人賬戶計入辦法，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。

（二）退休后參保人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)按我市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定，即月劃入額度為70元。

（三）參保人員因就業(yè)狀態(tài)發(fā)生變化分別以統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌方式交替參保的，退休后達(dá)到繳費年限的，按統(tǒng)賬結(jié)合繳費年限占比，確定月劃入額度。

（四）以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)療保險的人員，不設(shè)個人賬戶。

第十五條 個人賬戶使用范圍：

（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

（二）在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實現(xiàn)個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。

（三）探索個人賬戶用于參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險、惠民保等的個人繳費，以及退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費。

第十六條　個人賬戶不予支付范圍。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

第十七條　對出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

第四章 服務(wù)管理

第十八條　完善定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將職工醫(yī)保普通門診納入?yún)f(xié)議管理范疇，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機(jī)制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強(qiáng)化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第十九條  做好普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、住院待遇、“雙通道”藥品的政策銜接。在合理醫(yī)治的前提下，盡量引導(dǎo)參?；颊咴陂T診治療。普通門診費用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。未達(dá)到門診慢特病規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病職工醫(yī)保患者的門診用藥通過普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶給予保障。對“雙通道”藥品和參照“雙通道”管理的藥品，按“雙通道”藥品待遇政策執(zhí)行。參?；颊唛T診（急診急救）確診需轉(zhuǎn)本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費用并入住院費用。

第二十條 加強(qiáng)定點藥店管理，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入職工門診共濟(jì)保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店配藥和結(jié)算，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第二十一條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，參保人員可持處方在符合條件的定點零售藥店配藥（定點零售藥店由醫(yī)保部門另行指定）。

第二十二條　完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費。日間手術(shù)參照住院管理。

第二十三條  根據(jù)國家及省統(tǒng)一部署，常態(tài)化開展藥品耗材集中帶量采購，降低門診費用負(fù)擔(dān)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者優(yōu)先使用療效確切、價格合理的藥品。

第五章 監(jiān)督管理

第二十四條 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。

第二十五條 認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對門診醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)，嚴(yán)肅查處門診違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。加強(qiáng)對定點零售藥店售藥行為的管理，建立健全完善的進(jìn)銷存管理體制機(jī)制，嚴(yán)格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為。

第二十六條  引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第二十七條  參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付：

（一）醫(yī)療保險基金支付范圍以外的醫(yī)療費用；

（二）醫(yī)療保險基金支付范圍以內(nèi)應(yīng)當(dāng)由個人先行自付的醫(yī)療費用;

（三）參保人員或其用人單位未按參保繳費相關(guān)規(guī)定按時繳費發(fā)生的門診費用；

（四）非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費用；  

（五）其他不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

第六章　組織實施

      第二十八條 建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各縣（市、區(qū)）人民政府要將此項改革工作納入保障和改善民生的重點任務(wù)，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立溝通協(xié)調(diào)和督導(dǎo)落實機(jī)制，抓好工作落實。市醫(yī)療保障局、市財政局要會同相關(guān)部門加強(qiáng)對各地的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。

第二十九條  醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定全市職工基本醫(yī)療保險普通門診共濟(jì)保障相關(guān)政策和做好經(jīng)辦服務(wù)工作；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，做好處方流轉(zhuǎn)及處方評價工作，推進(jìn)長處方規(guī)范管理工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；財政部門負(fù)責(zé)做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結(jié)算定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費用；人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)及時提供我市退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；藥品監(jiān)督管理部門和市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)依職責(zé)加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管、嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)保費的征收工作。

第三十條  各地要廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)預(yù)期，凝聚改革共識。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

第七章 附則

第三十一條  此前出臺的有關(guān)普通門診統(tǒng)籌規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)。

第三十二條 本實施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十三條　本實施細(xì)則自2022年12月31日實施,有效期兩年。