隨州市醫(yī)療保障局查處10起欺詐騙保典型案例

靜心若雪

  2022年，隨州市醫(yī)療保障局在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；痿摺叭佟眴栴}專項(xiàng)整治工作中，積極行動(dòng)、主動(dòng)出擊，查處了一批違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。涉及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目、過度診療、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、入院標(biāo)準(zhǔn)過低等違法違規(guī)行為，現(xiàn)予以曝光。

案例一 冒用死亡人員參保信息騙保案

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)要求，結(jié)合市衛(wèi)健、公安、民政及各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的死亡人員信息名單，隨州市醫(yī)療保障局聯(lián)合縣（市）區(qū)醫(yī)保局對(duì)全市冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為進(jìn)行全面排查，發(fā)現(xiàn)2019年4月30日至2022年6月30日期間，多家醫(yī)院門診、村衛(wèi)生室、慢性病藥店在接診患者時(shí)，查驗(yàn)身份不嚴(yán)格，導(dǎo)致死亡人員家屬冒用死亡人員醫(yī)?？ㄌ姿Ⅱ_取醫(yī)保基金。全市共查實(shí)違規(guī)問題848條，涉及死亡人員433人，查實(shí)違規(guī)醫(yī)?；鹬С?.16萬(wàn)元，現(xiàn)基金已全部追回，并責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速整改到位。

案例二：參保人員虛開增值稅發(fā)票重復(fù)報(bào)銷醫(yī)保基金案

2021年隨州市審計(jì)局發(fā)現(xiàn)廣水市城鄉(xiāng)居民參保人杜某某存在虛開增值稅發(fā)票重復(fù)報(bào)銷醫(yī)?；饐栴}線索。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)：杜某某在務(wù)工地重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并于2018年、2019年兩次在深圳華僑醫(yī)院就診，住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金已即時(shí)結(jié)算。杜某某利用醫(yī)保系統(tǒng)省際間信息不共享的漏洞，虛開深圳增值稅發(fā)票在廣水市醫(yī)療保障局重復(fù)報(bào)銷168781.14元。目前當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局已向杜某某追回全部違規(guī)報(bào)銷基金，并將案件情況移交至當(dāng)?shù)毓膊块T處理。

案例三：院外門診滯留居民醫(yī)?？ㄌ姿⑨t(yī)保基金案

2022年6月，群眾舉報(bào)廣水市印臺(tái)醫(yī)院渡蟻橋門診存在滯留城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡的問題。經(jīng)核實(shí)：該門診滯留城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？?4張，在6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，空刷醫(yī)保卡虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)套取醫(yī)?；?767.81元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局責(zé)令其退回違規(guī)金額并給予5倍的行政處罰，限期整改，并解除該門診醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；對(duì)其負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人違法行為移送主管部門進(jìn)行處理。

案例四：骨科高值耗材管理不善致醫(yī)保基金損失案

2022年8月，廣水市對(duì)全市涉及骨科高值耗材的5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（廣水市一醫(yī)院、二醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、廣水陽(yáng)光康復(fù)醫(yī)院、廣水藍(lán)洋骨科醫(yī)院）自2020年1月1日至2022年7月以來(lái)的骨科高值耗材的使用、進(jìn)銷存、收費(fèi)等情況進(jìn)行了專項(xiàng)整治。通過核實(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)、銷、存對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確，收費(fèi)數(shù)量大于出庫(kù)數(shù)量，合格證件粘貼不到位，合格證規(guī)格與收費(fèi)規(guī)格不一致等問題，共計(jì)涉及金額52914.24元。廣水市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，并退回違規(guī)金額。

案例五：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品違規(guī)加價(jià)納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算案

2022年8月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局在開展“三假”及不合理使用醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治全覆蓋檢查中，發(fā)現(xiàn)隨州愛康住院患者費(fèi)用清單中注射液氨曲南單價(jià)異常。經(jīng)查，該院使用藥品氨曲南注射液收費(fèi)25元/支,而《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)平臺(tái)》顯示氨曲南注射液掛網(wǎng)招標(biāo)價(jià)5.69元/支，該院屬民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主調(diào)節(jié)藥品價(jià)格，但是超高的加價(jià)率增加了醫(yī)?；鹬С觯婕敖痤~4246元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例六：醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換診療項(xiàng)目案

2022年8月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局在開展“三假”及不合理使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治全覆蓋檢查中，發(fā)現(xiàn)隨州安怡精神病?？漆t(yī)院串換診療項(xiàng)目,將精神科B類量表測(cè)查串換對(duì)應(yīng)為日常生活能力評(píng)定進(jìn)行收費(fèi)，涉及金額5445元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例七：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范過度診療問題

2022年11月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)湖北省醫(yī)療保障基金和“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革專項(xiàng)審計(jì)提出的問題清單，對(duì)淅河鎮(zhèn)大堰坡分院中醫(yī)理療項(xiàng)目定向透藥治療與穴位敷貼治療同時(shí)收費(fèi)問題進(jìn)行核實(shí)。經(jīng)核，2022年以來(lái)，淅河鎮(zhèn)大堰坡分院在接診康復(fù)科患者時(shí)，對(duì)使用康復(fù)理療項(xiàng)目的患者同時(shí)收取定向透藥治療與穴位敷貼治療兩項(xiàng)同類項(xiàng)目費(fèi)用，涉及金額14784元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例八 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)案

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同公安部針對(duì)虛假醫(yī)療詐騙醫(yī)保基金行為開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析線索，隨州市隨縣醫(yī)保局聯(lián)合隨縣公安局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨縣淮河鎮(zhèn)衛(wèi)生院在余某、黃某住院期間，偽造C反應(yīng)蛋白、血分析、彩色多普勒超聲等醫(yī)學(xué)文書，并在余某死亡后繼續(xù)計(jì)費(fèi)，將外傷治療項(xiàng)目串換為理療項(xiàng)目，共騙取醫(yī)保基金5004.6元。隨縣醫(yī)療保障局責(zé)令該院立即改正違法行為，退回醫(yī)?；穑o予騙取金額2至5倍的行政處罰，并將涉嫌騙取醫(yī)?；鸬膯栴}線索移送縣公安局，處理結(jié)果抄告縣紀(jì)委監(jiān)委和縣衛(wèi)生健康局。

案例九：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、違反治療常規(guī)提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)案

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同公安部針對(duì)虛假醫(yī)療詐騙醫(yī)?；鹦袨殚_展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)隨縣草店鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者周某、李某在2022年1月至8月期間有三次同時(shí)入院并同時(shí)出院的問題線索。隨縣醫(yī)保局聯(lián)合隨縣公安局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨縣草店鎮(zhèn)衛(wèi)生院在周某、李某住院期間，偽造肝腎功能、血脂、TCD、血流變、彩色多普勒超聲等醫(yī)學(xué)文書及辦理掛床住院，違反治療常規(guī)提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，共騙取醫(yī)?；?1317.37元。隨縣醫(yī)療保障局責(zé)令該院立即改正違法行為，退回醫(yī)?；穑o予騙取金額2至5倍的行政處罰，并將涉嫌騙取醫(yī)保基金的問題線索移送縣公安局，處理結(jié)果抄告縣紀(jì)委監(jiān)委和縣衛(wèi)生健康局。

案例十:村衛(wèi)生室偽造就診記錄騙取醫(yī)?；鸢?/font>

2022年3月29日，賀某向隨縣醫(yī)保局舉報(bào)，近三年其家屬吳某未在唐縣鎮(zhèn)兩水村衛(wèi)生室就診，但該村衛(wèi)生室卻有其家屬就診記錄。經(jīng)查實(shí)，該村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人黃某在2022年1月、2月期間利用參保人吳某的身份信息，偽造就診記錄5次，偽造處方單5張，并納入醫(yī)保報(bào)銷，騙取醫(yī)?；?3.77元。隨縣醫(yī)療保障局責(zé)令該村衛(wèi)生室立即改正違法行為，退回醫(yī)?；穑o予騙取金額5倍的行政處罰，暫停6個(gè)月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。