隨州市醫(yī)療保障局查處10起欺詐騙保典型案例

靜心若雪

  2022年，隨州市醫(yī)療保障局在定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金暨“三假”問題專項整治工作中，積極行動、主動出擊，查處了一批違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。涉及超標準收費、串換診療項目、過度診療、過度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、入院標準過低等違法違規(guī)行為，現(xiàn)予以曝光。

案例一 冒用死亡人員參保信息騙保案

根據(jù)國家醫(yī)保局相關(guān)要求，結(jié)合市衛(wèi)健、公安、民政及各級定點醫(yī)療機構(gòu)提供的死亡人員信息名單，隨州市醫(yī)療保障局聯(lián)合縣（市）區(qū)醫(yī)保局對全市冒用死亡人員參保信息騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為進行全面排查，發(fā)現(xiàn)2019年4月30日至2022年6月30日期間，多家醫(yī)院門診、村衛(wèi)生室、慢性病藥店在接診患者時，查驗身份不嚴格，導(dǎo)致死亡人員家屬冒用死亡人員醫(yī)?？ㄌ姿Ⅱ_取醫(yī)?；稹Ｈ泄膊閷嵾`規(guī)問題848條，涉及死亡人員433人，查實違規(guī)醫(yī)?；鹬С?.16萬元，現(xiàn)基金已全部追回，并責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)迅速整改到位。

案例二：參保人員虛開增值稅發(fā)票重復(fù)報銷醫(yī)?；鸢?/strong>

2021年隨州市審計局發(fā)現(xiàn)廣水市城鄉(xiāng)居民參保人杜某某存在虛開增值稅發(fā)票重復(fù)報銷醫(yī)?；饐栴}線索。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)：杜某某在務(wù)工地重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并于2018年、2019年兩次在深圳華僑醫(yī)院就診，住院費用統(tǒng)籌基金已即時結(jié)算。杜某某利用醫(yī)保系統(tǒng)省際間信息不共享的漏洞，虛開深圳增值稅發(fā)票在廣水市醫(yī)療保障局重復(fù)報銷168781.14元。目前當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局已向杜某某追回全部違規(guī)報銷基金，并將案件情況移交至當(dāng)?shù)毓膊块T處理。

案例三：院外門診滯留居民醫(yī)?？ㄌ姿⑨t(yī)?；鸢?/strong>

2022年6月，群眾舉報廣水市印臺醫(yī)院渡蟻橋門診存在滯留城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？ǖ膯栴}。經(jīng)核實：該門診滯留城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？?4張，在6個月的時間內(nèi)，空刷醫(yī)?？ㄌ摌?gòu)醫(yī)藥服務(wù)套取醫(yī)?；?767.81元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局責(zé)令其退回違規(guī)金額并給予5倍的行政處罰，限期整改，并解除該門診醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；對其負責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人違法行為移送主管部門進行處理。

案例四：骨科高值耗材管理不善致醫(yī)?；饟p失案

2022年8月，廣水市對全市涉及骨科高值耗材的5家醫(yī)療機構(gòu)（廣水市一醫(yī)院、二醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、廣水陽光康復(fù)醫(yī)院、廣水藍洋骨科醫(yī)院）自2020年1月1日至2022年7月以來的骨科高值耗材的使用、進銷存、收費等情況進行了專項整治。通過核實，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)進、銷、存對應(yīng)不準確，收費數(shù)量大于出庫數(shù)量，合格證件粘貼不到位，合格證規(guī)格與收費規(guī)格不一致等問題，共計涉及金額52914.24元。廣水市醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，并退回違規(guī)金額。

案例五：醫(yī)療機構(gòu)藥品違規(guī)加價納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算案

2022年8月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局在開展“三假”及不合理使用醫(yī)療保障基金專項整治全覆蓋檢查中，發(fā)現(xiàn)隨州愛康住院患者費用清單中注射液氨曲南單價異常。經(jīng)查，該院使用藥品氨曲南注射液收費25元/支,而《國家組織藥品集中采購平臺》顯示氨曲南注射液掛網(wǎng)招標價5.69元/支，該院屬民營醫(yī)療機構(gòu)可自主調(diào)節(jié)藥品價格，但是超高的加價率增加了醫(yī)?；鹬С?，涉及金額4246元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例六：醫(yī)療機構(gòu)串換診療項目案

2022年8月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局在開展“三假”及不合理使用醫(yī)保基金專項整治全覆蓋檢查中，發(fā)現(xiàn)隨州安怡精神病?？漆t(yī)院串換診療項目,將精神科B類量表測查串換對應(yīng)為日常生活能力評定進行收費，涉及金額5445元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例七：醫(yī)療機構(gòu)違反診療規(guī)范過度診療問題

2022年11月，隨州市曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)湖北省醫(yī)療保障基金和“三醫(yī)聯(lián)動”改革專項審計提出的問題清單，對淅河鎮(zhèn)大堰坡分院中醫(yī)理療項目定向透藥治療與穴位敷貼治療同時收費問題進行核實。經(jīng)核，2022年以來，淅河鎮(zhèn)大堰坡分院在接診康復(fù)科患者時，對使用康復(fù)理療項目的患者同時收取定向透藥治療與穴位敷貼治療兩項同類項目費用，涉及金額14784元。曾都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)相關(guān)規(guī)定，責(zé)令限期整改，退回違規(guī)金額并處以1倍罰款。

案例八 定點醫(yī)療機構(gòu)串換診療項目、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)案

根據(jù)國家醫(yī)療保障局會同公安部針對虛假醫(yī)療詐騙醫(yī)?；鹦袨殚_展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析線索，隨州市隨縣醫(yī)保局聯(lián)合隨縣公安局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨縣淮河鎮(zhèn)衛(wèi)生院在余某、黃某住院期間，偽造C反應(yīng)蛋白、血分析、彩色多普勒超聲等醫(yī)學(xué)文書，并在余某死亡后繼續(xù)計費，將外傷治療項目串換為理療項目，共騙取醫(yī)?；?004.6元。隨縣醫(yī)療保障局責(zé)令該院立即改正違法行為，退回醫(yī)?；穑o予騙取金額2至5倍的行政處罰，并將涉嫌騙取醫(yī)保基金的問題線索移送縣公安局，處理結(jié)果抄告縣紀委監(jiān)委和縣衛(wèi)生健康局。

案例九：定點醫(yī)療機構(gòu)掛床住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、違反治療常規(guī)提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)案

根據(jù)國家醫(yī)療保障局會同公安部針對虛假醫(yī)療詐騙醫(yī)?；鹦袨殚_展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)隨縣草店鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者周某、李某在2022年1月至8月期間有三次同時入院并同時出院的問題線索。隨縣醫(yī)保局聯(lián)合隨縣公安局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨縣草店鎮(zhèn)衛(wèi)生院在周某、李某住院期間，偽造肝腎功能、血脂、TCD、血流變、彩色多普勒超聲等醫(yī)學(xué)文書及辦理掛床住院，違反治療常規(guī)提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，共騙取醫(yī)?；?1317.37元。隨縣醫(yī)療保障局責(zé)令該院立即改正違法行為，退回醫(yī)?；?，給予騙取金額2至5倍的行政處罰，并將涉嫌騙取醫(yī)?；鸬膯栴}線索移送縣公安局，處理結(jié)果抄告縣紀委監(jiān)委和縣衛(wèi)生健康局。

案例十:村衛(wèi)生室偽造就診記錄騙取醫(yī)?；鸢?/font>

2022年3月29日，賀某向隨縣醫(yī)保局舉報，近三年其家屬吳某未在唐縣鎮(zhèn)兩水村衛(wèi)生室就診，但該村衛(wèi)生室卻有其家屬就診記錄。經(jīng)查實，該村衛(wèi)生室負責(zé)人黃某在2022年1月、2月期間利用參保人吳某的身份信息，偽造就診記錄5次，偽造處方單5張，并納入醫(yī)保報銷，騙取醫(yī)?；?3.77元。隨縣醫(yī)療保障局責(zé)令該村衛(wèi)生室立即改正違法行為，退回醫(yī)?；穑o予騙取金額5倍的行政處罰，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。