2022隨州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策早知道！

靜心若雪

解讀

隨州市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險政策

01

醫(yī)療保險參保范圍

1. 有哪些參保對象可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？

答：本市行政區(qū)域所有用人單位的在職職工包括各種類型企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)組織、有雇工的個體工商戶和退休人員。

在法定工作年齡內(nèi)，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。

02

醫(yī)保基金的征繳、配置和管理

1. 職工醫(yī)療保險只需要單位繳納嗎？

答：職工醫(yī)療保險費由用人單位、職工個人共同繳納。

2. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費標準是多少？單位繳多少？個人繳多少？劃入個人賬戶標準是多少？

答：2021年繳費基數(shù)最低標準為3150元，最高為15750元。用人單位按繳費基數(shù)的7.5％繳納，其中在職職工本人按繳費基數(shù)的2%繳納；困難企業(yè)可按繳費基數(shù)的5％，不設(shè)醫(yī)療保險個人賬戶；靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的5％繳納，不設(shè)醫(yī)療保險個人賬戶。

個人賬戶劃入比例：不滿30周歲職工，按其繳費基數(shù)的3.2%劃入；30周歲至50周歲的職工，按其繳費基數(shù)的3.5%劃入；50周歲以上的職工，按其繳費基數(shù)的3.8%劃入；退休人員按其繳費基數(shù)的4%劃入。

3. 職工醫(yī)保繳費時間是什么時候？

答：用人單位要按月繳納在職人員和退休人員醫(yī)療保險費，單位職工個人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按自然年度繳費，每年9月至次年3月底為繳納次年的醫(yī)療保險費期限。

4. 如何參加職工大額醫(yī)療保險？

答：參加職工醫(yī)療保險的人員應(yīng)同時繳納職工大額醫(yī)療保險費，按職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.5％由用人單位隨職工基本醫(yī)療保險費一起繳納;靈活就業(yè)人員按上年度全市在崗職工平均工資的0.5％由個人隨職工基本醫(yī)療保險費一并繳納。

5. 繳納的醫(yī)保費用都劃入個人賬戶嗎？

答：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照政策規(guī)定，根據(jù)用人單位繳納的醫(yī)療保險費情況配置醫(yī)療保險個人賬戶后，其余部分全部劃入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6. 國家公務(wù)員是否享受公務(wù)員醫(yī)療補助？

答：國家公務(wù)員在參加職工醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受公務(wù)員醫(yī)療補助。

7. 1-6級傷殘軍人是否享受傷殘軍人醫(yī)療補助？

答：1-6級傷殘軍人在參加職工醫(yī)療保險同時享受傷殘軍人醫(yī)療補助。

03

醫(yī)保待遇、結(jié)算和管理

1. 單位繳納的醫(yī)保多久可以享受醫(yī)保待遇？靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)保多久可以享受醫(yī)保待遇？

答：以單位建制參加職工醫(yī)療保險人員從繳納醫(yī)療保險費的次月起，按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；以靈活就業(yè)人員身份首次參加職工醫(yī)療保險的，從繳納醫(yī)療保險費之日起滿6個月后享受醫(yī)療保險待遇。

2. 在同一時間內(nèi)繳納了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是否可以同時享受醫(yī)保待遇？

答：參保人員在同一時間內(nèi)繳納了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的，醫(yī)療保險待遇不能重復享受。

3. 醫(yī)療保險費欠繳了特殊慢性病門診是否可以報銷？

答：欠費期間特殊慢性疾病門診、門診統(tǒng)籌等所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予報銷。

4. 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用范圍有哪些？

答：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的使用，必須同時具備以下條件：在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用（包括急診和搶救）重大疾病和特殊慢性疾病門診醫(yī)療費用;符合基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、診療項目和醫(yī)療服務(wù)實施范圍；起付線以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用;符合門診統(tǒng)籌條件的醫(yī)療費用。

5. 醫(yī)療保險個人賬戶使用范圍有哪些？

答：在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費用;在定點零售藥店購藥的費用;在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和特殊慢性疾病門診個人負擔的費用；在定點醫(yī)療機構(gòu)住院結(jié)算時由個人負擔的醫(yī)療費用。

6. 我市醫(yī)保職工住院醫(yī)療保險起付標準怎么確定？

答：目前我市各級定點醫(yī)院的住院起付標準如下：

①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）：當年第一次300元；

②一級醫(yī)療機構(gòu)：當年第一次400元；

③二級醫(yī)療機構(gòu)：當年第一次600元；

④三級醫(yī)療機構(gòu)：當年第一次800元；

⑤轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)：當年第一次1200元，轉(zhuǎn)市外部屬醫(yī)院當年第一次1500元，轉(zhuǎn)省外及其他醫(yī)院當年第一次2000元。

在當年多次住院的，每增加一次住院，起付線標準減少100元，但最低不少于300元。

7. 參加職工醫(yī)療保險人員可以享受哪些醫(yī)療保險待遇？報銷比例是多少？哪些費用由個人承擔？

答：依據(jù)《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則的通知》(隨政發(fā)[2018]36號)規(guī)定第四章執(zhí)行：門診待遇，特殊慢性病門診待遇，住院待遇及大額醫(yī)療保險待遇。

門診待遇：定點門診就醫(yī)醫(yī)療費在起付標準以上至年封頂線以下的部分，每日發(fā)生在50元以內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金支付50%；

特殊慢性病門診待遇：起付標準400，在起付標準以上的，每月在限額以內(nèi)的政策內(nèi)費用報銷70%；

住院待遇：甲類藥品報銷95%，乙類藥品報銷80%，進口材料和人血及其制品費用70%，中醫(yī)適宜技術(shù)、中草藥費用在原支付比例的基礎(chǔ)上提高8%，支付比例最高不超過95%；

大額醫(yī)療保險待遇：職工當年累計政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到15萬元以上的，進入大額醫(yī)療保險。支付比例按照職工基本醫(yī)療保險支付同等比例執(zhí)行。起付線及政策范圍以外的費用由個人承擔。

8. 如何申請鑒定特殊慢性疾??？特殊慢性疾病病種有哪些？

答: 慢病鑒定通過定點醫(yī)院進行鑒定；慢病用藥通過定點醫(yī)療機構(gòu)門診和慢病定點零售藥店兩個渠道。

依據(jù)《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則的通知》(隨政發(fā)[2018]36號)規(guī)定，暫定我市慢病病種：腦血管意外后遺癥、高血壓?。ò橛行?、腦、腎等重要器官損害)、冠心病、糖尿病(伴并發(fā)癥)、慢性腎功能不全、惡性腫瘤(包括白血病)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、晚期肝硬化、精神分裂癥、癲癇、器質(zhì)性心臟病(伴二度心衰)、慢性阻塞性肺病(重度)、類風濕性關(guān)節(jié)炎(含強直性脊柱炎)、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。

9. 我市職工如何申請重大疾病門診？重大疾病門診管理病種有哪些？

答：符合條件的參保人員持二級以上定點醫(yī)院住院相關(guān)資料到定點醫(yī)療機構(gòu)填寫申請表，并到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核備案，備案成功后，在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付。

依據(jù)《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則的通知》(隨政發(fā)[2018]36號)規(guī)定，暫定我市重大疾病門診管理病種：組織器官移植術(shù)后抗排斥藥費（包括抗排斥藥血濃度監(jiān)測費、肝腎功能檢查費、尿液檢查費等)，尿毒癥透析治療費(包括促紅素和低分子肝素)，惡性腫瘤(含白血病)放化療費(不含輔助治療藥物)，血友病及地中海貧血使用凝血因子或輸血的費用等。

04

異地就醫(yī)管理

1. 哪些參保人員可以辦理異地就醫(yī)？

答：辦理異地就醫(yī)對象有：

1、異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

2、異地長期居住人員：指在異地居住生活人員（含職工和居民）。

3、常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作人員。

4、異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。

2. 參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？

答：備案方式有：

1、現(xiàn)場到參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請備案。

2、可致電參保地經(jīng)辦機構(gòu)。（搜索國家醫(yī)保服務(wù)平臺查詢經(jīng)辦機構(gòu)電話）。

3、可以在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP（跨?。?、國家異地就醫(yī)備案微信小程序 （跨省）、湖北省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)（省內(nèi)和跨?。?、鄂匯辦APP上辦理。

4、市內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)直接辦理。

3. 哪些情況可以辦理異地居?。?/font>

答：退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員、在異地居住生活人員（含職工和居民）、用人單位派駐異地工作人員。

4. 哪些情況可以辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)外地醫(yī)院）就醫(yī)手續(xù)？

答：參保人員因病情需要或醫(yī)療條件限制確需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療，需要具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療。

5. 如何查詢異地（省內(nèi)和跨省）就醫(yī)定點醫(yī)院？

答：可以在國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP中查詢。

6. 異地就醫(yī)如何辦理直接結(jié)算手續(xù)？在外省發(fā)生急診，如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？

答：辦理異地就醫(yī)手續(xù)成功后拿患者社?？ɑ蛘呱矸葑C去就診醫(yī)院醫(yī)保辦做醫(yī)保登記即可，醫(yī)保登記成功的即可以實現(xiàn)出院直接報銷。

7. 參保人員異地就醫(yī)未能實現(xiàn)即時結(jié)算時，可以回參保地報銷嗎？需要提供哪些資料？多長時間可以辦結(jié)？

答：參保人員異地就醫(yī)未能實現(xiàn)即時結(jié)算時，可以回參保地報銷，需要提供住院收費票據(jù)、費用清單、出院記錄原件，身份證件、銀行卡（折）復印件等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后15個工作日內(nèi)可以辦結(jié)。

8. 異地就醫(yī)自付的比例如何規(guī)定的?

答：參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，政策范圍內(nèi)住院費用先自付10%后再按政策標準報銷；轉(zhuǎn)省外定點醫(yī)療機構(gòu)和其他醫(yī)院住院治療，政策范圍內(nèi)費用先自付20%后再按政策標準報銷；未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的到市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，政策范圍內(nèi)費用先自付30%后再按政策報銷。

05

醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)

1. 隨州職工醫(yī)保繳費多少年，才能享受終生醫(yī)保？

答：累計繳費年限滿25年且在本地實際繳費年限滿10年以上，方可享受退休醫(yī)療保險待遇。

2. 什么情況下已辦理退休手續(xù)的參保人仍需繳納醫(yī)療保險費？

答：辦理退休時，繳費年限累計未滿25年（300個月）以上且在本地實際繳費年限未滿10年以上的仍需繳納。

3. 多地重復參保的，退休時如何計算醫(yī)保繳費年限？

答：外地實際繳費年限與本地年限合并計算（重復期間年限不重復計算）累計年限達25年且在本地年限滿10年以上方可享受退休醫(yī)療保險待遇。

4. 與用人單位解除勞動關(guān)系后如何繳納醫(yī)療保險？

答：參加職工醫(yī)療保險人員與用人單位解除勞動關(guān)系后，可按靈活就業(yè)人員繼續(xù)參加職工醫(yī)療保險，也可選擇參加居民醫(yī)療保險。

06

基金監(jiān)管

1. 哪些行為屬于欺詐騙保?

答：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條：定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

2. 舉報欺詐騙保有獎勵嗎？獎勵多少？

答：有獎勵，需提供相關(guān)線索，且經(jīng)查證屬實。

依據(jù)《湖北省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，

第二條：公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對湖北省醫(yī)療保障局職責管理范圍內(nèi)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實予以相應(yīng)獎勵的，適用本辦法。

第十條 ：舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合,單個獎勵金額最高不超過10萬元。

第十一條 ：各級醫(yī)療保障行政部門按照查實金額的2%獎勵，最低獎勵為200元，不足200元的給予精神獎勵。舉報獎勵資金，原則上應(yīng)當采取非現(xiàn)金方式支付。

舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，最高不超過查實欺詐騙保金額的3%。