2022隨州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策早知道！

靜心若雪

解讀

隨州市城鎮(zhèn)職工

基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

01

醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍

1. 有哪些參保對(duì)象可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：本市行政區(qū)域所有用人單位的在職職工包括各種類(lèi)型企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)組織、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)和退休人員。

在法定工作年齡內(nèi)，以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。

02

醫(yī)?；鸬恼骼U、配置和管理

1. 職工醫(yī)療保險(xiǎn)只需要單位繳納嗎？

答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位、職工個(gè)人共同繳納。

2. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？單位繳多少？個(gè)人繳多少？劃入個(gè)人賬戶(hù)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：2021年繳費(fèi)基數(shù)最低標(biāo)準(zhǔn)為3150元，最高為15750元。用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的7.5％繳納，其中在職職工本人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納；困難企業(yè)可按繳費(fèi)基數(shù)的5％，不設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)；靈活就業(yè)人員按繳費(fèi)基數(shù)的5％繳納，不設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。

個(gè)人賬戶(hù)劃入比例：不滿(mǎn)30周歲職工，按其繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃入；30周歲至50周歲的職工，按其繳費(fèi)基數(shù)的3.5%劃入；50周歲以上的職工，按其繳費(fèi)基數(shù)的3.8%劃入；退休人員按其繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。

3. 職工醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)間是什么時(shí)候？

答：用人單位要按月繳納在職人員和退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，單位職工個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員按自然年度繳費(fèi)，每年9月至次年3月底為繳納次年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期限。

4. 如何參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)同時(shí)繳納職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5％由用人單位隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一起繳納;靈活就業(yè)人員按上年度全市在崗職工平均工資的0.5％由個(gè)人隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。

5. 繳納的醫(yī)保費(fèi)用都劃入個(gè)人賬戶(hù)嗎？

答：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定，根據(jù)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況配置醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)后，其余部分全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

6. 國(guó)家公務(wù)員是否享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助？

答：國(guó)家公務(wù)員在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

7. 1-6級(jí)傷殘軍人是否享受傷殘軍人醫(yī)療補(bǔ)助？

答：1-6級(jí)傷殘軍人在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)享受傷殘軍人醫(yī)療補(bǔ)助。

03

醫(yī)保待遇、結(jié)算和管理

1. 單位繳納的醫(yī)保多久可以享受醫(yī)保待遇？靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)保多久可以享受醫(yī)保待遇？

答：以單位建制參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員從繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；以靈活就業(yè)人員身份首次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，從繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之日起滿(mǎn)6個(gè)月后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2. 在同一時(shí)間內(nèi)繳納了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是否可以同時(shí)享受醫(yī)保待遇？

答：參保人員在同一時(shí)間內(nèi)繳納了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能重復(fù)享受。

3. 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)欠繳了特殊慢性病門(mén)診是否可以報(bào)銷(xiāo)？

答：欠費(fèi)期間特殊慢性疾病門(mén)診、門(mén)診統(tǒng)籌等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷(xiāo)。

4. 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用范圍有哪些？

答：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的使用，必須同時(shí)具備以下條件：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括急診和搶救）重大疾病和特殊慢性疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)實(shí)施范圍；起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用;符合門(mén)診統(tǒng)籌條件的醫(yī)療費(fèi)用。

5. 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)使用范圍有哪些？

答：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用;在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和特殊慢性疾病門(mén)診個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院結(jié)算時(shí)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

6. 我市醫(yī)保職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)怎么確定？

答：目前我市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的住院起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）：當(dāng)年第一次300元；

②一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：當(dāng)年第一次400元；

③二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：當(dāng)年第一次600元；

④三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：當(dāng)年第一次800元；

⑤轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：當(dāng)年第一次1200元，轉(zhuǎn)市外部屬醫(yī)院當(dāng)年第一次1500元，轉(zhuǎn)省外及其他醫(yī)院當(dāng)年第一次2000元。

在當(dāng)年多次住院的，每增加一次住院，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)減少100元，但最低不少于300元。

7. 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員可以享受哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？報(bào)銷(xiāo)比例是多少？哪些費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)？

答：依據(jù)《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》(隨政發(fā)[2018]36號(hào))規(guī)定第四章執(zhí)行：門(mén)診待遇，特殊慢性病門(mén)診待遇，住院待遇及大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

門(mén)診待遇：定點(diǎn)門(mén)診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年封頂線(xiàn)以下的部分，每日發(fā)生在50元以?xún)?nèi)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診統(tǒng)籌基金支付50%；

特殊慢性病門(mén)診待遇：起付標(biāo)準(zhǔn)400，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，每月在限額以?xún)?nèi)的政策內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%；

住院待遇：甲類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)95%，乙類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)80%，進(jìn)口材料和人血及其制品費(fèi)用70%，中醫(yī)適宜技術(shù)、中草藥費(fèi)用在原支付比例的基礎(chǔ)上提高8%，支付比例最高不超過(guò)95%；

大額醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：職工當(dāng)年累計(jì)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到15萬(wàn)元以上的，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)。支付比例按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付同等比例執(zhí)行。起付線(xiàn)及政策范圍以外的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

8. 如何申請(qǐng)鑒定特殊慢性疾??？特殊慢性疾病病種有哪些？

答: 慢病鑒定通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行鑒定；慢病用藥通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和慢病定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道。

依據(jù)《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》(隨政發(fā)[2018]36號(hào))規(guī)定，暫定我市慢病病種：腦血管意外后遺癥、高血壓?。ò橛行摹⒛X、腎等重要器官損害)、冠心病、糖尿病(伴并發(fā)癥)、慢性腎功能不全、惡性腫瘤(包括白血病)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力、晚期肝硬化、精神分裂癥、癲癇、器質(zhì)性心臟病(伴二度心衰)、慢性阻塞性肺病(重度)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(含強(qiáng)直性脊柱炎)、慢性重癥肝炎抗病毒治療等。

9. 我市職工如何申請(qǐng)重大疾病門(mén)診？重大疾病門(mén)診管理病種有哪些？

答：符合條件的參保人員持二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院住院相關(guān)資料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)表，并到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，備案成功后，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。

依據(jù)《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》(隨政發(fā)[2018]36號(hào))規(guī)定，暫定我市重大疾病門(mén)診管理病種：組織器官移植術(shù)后抗排斥藥費(fèi)（包括抗排斥藥血濃度監(jiān)測(cè)費(fèi)、肝腎功能檢查費(fèi)、尿液檢查費(fèi)等)，尿毒癥透析治療費(fèi)(包括促紅素和低分子肝素)，惡性腫瘤(含白血病)放化療費(fèi)(不含輔助治療藥物)，血友病及地中海貧血使用凝血因子或輸血的費(fèi)用等。

04

異地就醫(yī)管理

1. 哪些參保人員可以辦理異地就醫(yī)？

答：辦理異地就醫(yī)對(duì)象有：

1、異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶(hù)籍遷入定居地的人員。

2、異地長(zhǎng)期居住人員：指在異地居住生活人員（含職工和居民）。

3、常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作人員。

4、異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。

2. 參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？

答：備案方式有：

1、現(xiàn)場(chǎng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案。

2、可致電參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（搜索國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢(xún)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話(huà)）。

3、可以在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP（跨?。?、國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序 （跨省）、湖北省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)（省內(nèi)和跨?。?、鄂匯辦APP上辦理。

4、市內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理。

3. 哪些情況可以辦理異地居??？

答：退休后在異地定居并且戶(hù)籍遷入定居地的人員、在異地居住生活人員（含職工和居民）、用人單位派駐異地工作人員。

4. 哪些情況可以辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)外地醫(yī)院）就醫(yī)手續(xù)？

答：參保人員因病情需要或醫(yī)療條件限制確需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，需要具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

5. 如何查詢(xún)異地（省內(nèi)和跨?。┚歪t(yī)定點(diǎn)醫(yī)院？

答：可以在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP中查詢(xún)。

6. 異地就醫(yī)如何辦理直接結(jié)算手續(xù)？在外省發(fā)生急診，如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？

答：辦理異地就醫(yī)手續(xù)成功后拿患者社保卡或者身份證去就診醫(yī)院醫(yī)保辦做醫(yī)保登記即可，醫(yī)保登記成功的即可以實(shí)現(xiàn)出院直接報(bào)銷(xiāo)。

7. 參保人員異地就醫(yī)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算時(shí)，可以回參保地報(bào)銷(xiāo)嗎？需要提供哪些資料？多長(zhǎng)時(shí)間可以辦結(jié)？

答：參保人員異地就醫(yī)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算時(shí)，可以回參保地報(bào)銷(xiāo)，需要提供住院收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單、出院記錄原件，身份證件、銀行卡（折）復(fù)印件等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到資料后15個(gè)工作日內(nèi)可以辦結(jié)。

8. 異地就醫(yī)自付的比例如何規(guī)定的?

答：參保人員按規(guī)定程序轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用先自付10%后再按政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)；轉(zhuǎn)省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)院住院治療，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付20%后再按政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)；未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先自付30%后再按政策報(bào)銷(xiāo)。

05

醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)

1. 隨州職工醫(yī)保繳費(fèi)多少年，才能享受終生醫(yī)保？

答：累計(jì)繳費(fèi)年限滿(mǎn)25年且在本地實(shí)際繳費(fèi)年限滿(mǎn)10年以上，方可享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2. 什么情況下已辦理退休手續(xù)的參保人仍需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？

答：辦理退休時(shí)，繳費(fèi)年限累計(jì)未滿(mǎn)25年（300個(gè)月）以上且在本地實(shí)際繳費(fèi)年限未滿(mǎn)10年以上的仍需繳納。

3. 多地重復(fù)參保的，退休時(shí)如何計(jì)算醫(yī)保繳費(fèi)年限？

答：外地實(shí)際繳費(fèi)年限與本地年限合并計(jì)算（重復(fù)期間年限不重復(fù)計(jì)算）累計(jì)年限達(dá)25年且在本地年限滿(mǎn)10年以上方可享受退休醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4. 與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后如何繳納醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后，可按靈活就業(yè)人員繼續(xù)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，也可選擇參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

06

基金監(jiān)管

1. 哪些行為屬于欺詐騙保?

答：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

2. 舉報(bào)欺詐騙保有獎(jiǎng)勵(lì)嗎？獎(jiǎng)勵(lì)多少？

答：有獎(jiǎng)勵(lì)，需提供相關(guān)線(xiàn)索，且經(jīng)查證屬實(shí)。

依據(jù)《湖北省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》，

第二條：公民、法人或其他社會(huì)組織（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舉報(bào)人）對(duì)湖北省醫(yī)療保障局職責(zé)管理范圍內(nèi)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)予以相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本辦法。

第十條 ：舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合,單個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)10萬(wàn)元。

第十一條 ：各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)按照查實(shí)金額的2%獎(jiǎng)勵(lì)，最低獎(jiǎng)勵(lì)為200元，不足200元的給予精神獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采取非現(xiàn)金方式支付。

舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，并提供可靠線(xiàn)索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，最高不超過(guò)查實(shí)欺詐騙保金額的3%。