@隨州人 權(quán)威解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問(wèn)！請(qǐng)收藏！

隨州日?qǐng)?bào)

9 T# T, ]% g; k" M$ m0 c% H0 A編者按：
; A3 O8 O- ^. W. A' }/ _　　醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾健康權(quán)益，關(guān)乎社會(huì)和諧穩(wěn)定，是重大的民生工程、民心工程。
　　醫(yī)?；鹗侨罕姷闹尾″X(qián)、救命錢(qián)、健康錢(qián)，欺詐騙保行為侵害的是人民群眾的切身利益，挑戰(zhàn)的是醫(yī)保法治的公平正義，損害的是黨和政府的形象和公信力，瓦解的是國(guó)家醫(yī)保制度的根基，必須零容忍、出重拳、狠打擊。
　　為了堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，我市醫(yī)療保障局積極開(kāi)展了“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，宣傳欺詐騙取醫(yī)療基金的行為類(lèi)型、舉報(bào)渠道和獎(jiǎng)勵(lì)辦法，公示欺詐騙保典型案例，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識(shí)，鼓勵(lì)群眾積極參與，進(jìn)一步凝聚社會(huì)共識(shí)，深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，推動(dòng)全社會(huì)共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作。
　　以下是隨州市醫(yī)療保障局為您解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問(wèn)，敬請(qǐng)關(guān)注。
$ i/ ^. g; F; B2 D
" S0 j9 B* d& e+ k) q+ S" [《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》

　　第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。
( Z6 f# h# T3 v0 r; O　　第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
2 X6 j. P8 V: E1 涉及兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐編保行為
  }. {7 F7 J% Y2 v/ I　　1、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、虛列醫(yī)藥費(fèi)用的；
3 p4 d" J0 c' c2 z　　2、偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)的；
% [& f4 }  ^7 `' j  f　　3、將不屬于醫(yī)療保障支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障結(jié)算的行為；
　　4、冒名頂替住院、掛名住院；
　　5、串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、醫(yī)用材料的；
　　6、為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡結(jié)算服務(wù)的；
　　7、盜刷社會(huì)保障卡、套現(xiàn)或提供用社會(huì)保障卡購(gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品等服務(wù)；
　　8、兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員其他欺詐騙保行為的。
2 涉及參保人員的欺詐騙保行為
1 a# E# j% P+ N! h　　1、仿造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)的；
# x0 `* C2 Z+ R! y3 f$ u' _　　2、轉(zhuǎn)借或持他人社會(huì)保障卡就醫(yī)的；
　　3、非法使用醫(yī)療保障憑證，套取藥品耗材等，倒買(mǎi)倒賣(mài)非法牟利的；
4 ?+ x4 k- b* K1 e- E$ w　　4、參保人員的其他欺詐騙保行為的。
3 涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的期詐編保行為
7 Q/ a8 T/ i+ _" z4 A0 n2 Y　　1、參與、協(xié)助兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員騙取醫(yī)療保障基金的；
- M$ n* B1 [$ J& n8 _9 ]　　2、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用達(dá)到謀取個(gè)人私利的行為；
0 D; C8 a% p4 V+ O7 o* z2 h　　3、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為；
　　4、其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
4 舉報(bào)線索提供多久后能有反饋和辦理？
1 E4 L1 V# b" Y) q　　答：醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。
　　對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)案件，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。
- @5 h2 @$ T8 k* ?; p2 E　　對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。
  i7 n+ P+ z- C5 如何才能得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)呢？
　　答：只需要滿足三個(gè)條件：
　　1、舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)?；饟p失或因舉報(bào)避免醫(yī)?；饟p失；
　　2、舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)保行政部門(mén)掌握；
　　3、舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)；舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，也將適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。
3 k- l3 y2 j# u, {) j. J　　4、每件案件的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額最高為10萬(wàn)元；最低獎(jiǎng)勵(lì)為200元，舉報(bào)欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情況給予200元獎(jiǎng)勵(lì)。
( p( G. _( E# Q& k3 Y. U+ C: e

- ^* n% i* D  i/ o- R% y基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策解答
　1、哪些人可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
　　答：用人單位及其職工（包括國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員，企事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員，個(gè)體工商戶及其雇工）應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保障，以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員，可以自愿加我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
# N' k- }% A! k6 R4 W　　2、哪些人能夠參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
　　答：職工醫(yī)保制度范圍外的其他城鄉(xiāng)居民，均屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的參保范圍。參加職工醫(yī)保有困難的靈活就業(yè)人員，可參加居民醫(yī)保。
6 T) S& D7 U5 L( x3 ^7 ]% e+ D　　3、靈活就業(yè)人員如何參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
/ i, m  g6 F3 K& O& m# v% J9 w# ~　　答：靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率原則上按照當(dāng)?shù)氐睦U費(fèi)率確定。從統(tǒng)籌基金起步的地區(qū)，可參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)建立統(tǒng)籌基金的繳費(fèi)水平確定。繳費(fèi)基數(shù)可參照當(dāng)?shù)厣弦荒曷毠つ昶骄べY核定。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一管理。
　　靈活就業(yè)人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。參保的靈活就業(yè)人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
$ ^+ W4 Y  u% _6 {+ U　　4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何參保繳費(fèi)？
/ [+ A5 }) I9 m3 D$ P5 d/ N0 s　　答：城鄉(xiāng)居民參保實(shí)行年繳費(fèi)制，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區(qū)）負(fù)責(zé)辦理居民個(gè)人參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。在校學(xué)生、在園（所）幼兒原則上以學(xué)校（園、所）為單位集中參保登記繳費(fèi)。繳費(fèi)期原則上為當(dāng)年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（在校大學(xué)生的待遇享受期各地可另行規(guī)定）。
) e$ [: C8 Z7 F, Z　　新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，免費(fèi)當(dāng)年參保費(fèi)用，自出生之日起享受當(dāng)年醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費(fèi)。
　　5、哪些人員可以得到參保資助？
　　答：對(duì)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資金給予全額資助。
　　低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及市州縣人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分由當(dāng)?shù)厝嗣裾o予補(bǔ)貼，資助辦法由市州人民政府制定。
* y2 i# L5 F  V1 H　　按規(guī)定享受資助政策的困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療所需個(gè)人繳費(fèi)資金，由相應(yīng)的職能部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)。同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。
/ Y. n# l* F& R% Q- Y3 }　　6、如何減輕參保患者高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)？
4 E8 c$ n! X7 i6 g: m1 d9 F9 {+ T, T8 c' d  B　　答：通過(guò)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)為職工醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)為居民醫(yī)保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　7、申請(qǐng)相關(guān)醫(yī)療救助的條件
　　答：最低生活保障家庭成員、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口(以下統(tǒng)稱重點(diǎn)救助對(duì)象）。低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾。發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者?？h級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
1 i- s) d! X: x% [' l( C4 u　　8、什么是“4+7”藥品集中采購(gòu)，其目的是什么？
6 a1 b* V  b; ]8 b　　答：“4”指的是北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市?！?”指的是沈陽(yáng)、大連、廈門(mén)、廣州、深圳、成都、西安7個(gè)城市。此次集中采購(gòu)即在這11個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。本次“4+7”城市藥品集中采購(gòu)的目的主要有三點(diǎn)：一是通過(guò)帶量采購(gòu)，以量換價(jià)、從而降低藥價(jià)，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)設(shè)定質(zhì)量門(mén)檻，確保仿制藥質(zhì)量，讓人民群眾用上“低價(jià)格、高質(zhì)量”的藥品；二是擠掉藥品銷(xiāo)售費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院合理用藥；三是通過(guò)壓低價(jià)格，節(jié)約醫(yī)?；鹪谶@些藥品上的報(bào)銷(xiāo)支出，優(yōu)化基金支出的用途，提升老姓的醫(yī)療保障水平。
　　9、跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算如何實(shí)現(xiàn)？
. j. l5 i; X8 A) E2 A9 R+ v$ W　　答：我省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在跨省異地就醫(yī)住院時(shí)，“先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)”，即可實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用直接結(jié)算。首先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，選擇跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可通過(guò)http:// si.12333.gov.cn/查詢）或者就醫(yī)地市或省份，再持社會(huì)保障卡辦理醫(yī)保入院登記和出院結(jié)算。
& V4 {8 Z. e; R7 V5 c3 m　　異地就醫(yī)人員急診時(shí)可先就診，入院2個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)電話等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理備案，出院時(shí)可直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
3 C/ [# [4 x$ f% l' u　　跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍），醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。
　　10、此次城市“4+7”藥品集中采購(gòu)與以往有何不同？
　　答：以往藥品集中采購(gòu)時(shí)沒(méi)有對(duì)采購(gòu)數(shù)量進(jìn)行規(guī)定（“只采價(jià)不采量”），在壓低藥品價(jià)格的同時(shí)不能保證實(shí)際用量。藥品生產(chǎn)企業(yè)基于自身利益考慮，可能出現(xiàn)實(shí)際不供貨的情況；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家也可能因不認(rèn)可低價(jià)中標(biāo)的那些藥品而實(shí)際不采購(gòu)（“只招不采”）。本次集中采購(gòu)著力解決上述問(wèn)題，采取帶量采購(gòu)，“打包”醫(yī)療機(jī)構(gòu)零散的采購(gòu)量，以“團(tuán)購(gòu)”的方式向藥企購(gòu)買(mǎi)明確數(shù)量的藥品。與不帶量的集中采購(gòu)相比，帶量采購(gòu)可以給藥品企業(yè)明確的銷(xiāo)售承諾和逾期。


, R6 N" K- C! D" }8 }- w
! }. S8 p; U' E$ w% B- z
, M7 N5 r' C- `/ @: g: i2 f% t關(guān)乎基金安全這些您應(yīng)該知道
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金、免費(fèi)食宿、減免費(fèi)用等手段誘導(dǎo)參保人員住院是否屬于欺詐騙取醫(yī)?；疬`法行為？
　　答：屬于欺詐騙保行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛假、社區(qū)體檢、優(yōu)惠減免等手段騙取參保人員住院獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)收入。主要問(wèn)題在于夸大療效、夸大病情將不需要住院治療的醫(yī)保對(duì)象收治入院，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；優(yōu)惠減免甚至“零自費(fèi)”誘導(dǎo)醫(yī)保對(duì)象住院，騙取醫(yī)?；鹎覍?duì)患者造成醫(yī)療隱患。
8 r; y8 c- b6 t; M7 ^/ m4 F6 _% h　　2、醫(yī)保是否規(guī)定出院后15天（或一定時(shí)間）內(nèi)不能再住院？
$ M* [0 u! [; o$ m% ]* {* V　　答：沒(méi)有。參保人員是否需要住院是由醫(yī)生根據(jù)病情決定的，醫(yī)保沒(méi)有“出院15天內(nèi)不能再住院”等住院限制規(guī)定。
　　3、能否將自己的醫(yī)保保證件借給他人或醫(yī)院辦理住院登記報(bào)銷(xiāo)?
　　答：不能。出借本人醫(yī)保證件給他人或醫(yī)院辦理醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)的行為屬欺詐騙保違法行為。
) X5 n1 P6 L/ y6 p　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保對(duì)象身份偽造住院登記、臨床病歷、診療明細(xì)和虛記費(fèi)用等手段通過(guò)住院報(bào)銷(xiāo)騙取醫(yī)?；?，屬于嚴(yán)重的違法違紀(jì)行為。
　　4、醫(yī)?？茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店購(gòu)買(mǎi)生活用品或取現(xiàn)金嗎?
! P1 _. K* i2 ?  }　　答：不能。醫(yī)?？ㄖ饕糜谥Ц抖c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店門(mén)診、購(gòu)藥費(fèi)用、支付門(mén)診慢性病(規(guī)定病種)和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，不能刷卡購(gòu)買(mǎi)生活用品和套取現(xiàn)金。
3 k  B7 g9 ^. _6 @* K　　5、參保患者住院期間，如突發(fā)其他疾病需要轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，是否需重新辦理入院?
- J/ W* s+ s! B: r　　答：不需要。參?；颊咦≡浩陂g，突發(fā)它科疾病或查出它科疾病必須繼續(xù)住院治療的，應(yīng)辦理院內(nèi)轉(zhuǎn)科手續(xù)，按一次住院處理，負(fù)擔(dān)一次起付線。院內(nèi)轉(zhuǎn)科只能辦理一次，如轉(zhuǎn)科后又需回原轉(zhuǎn)出科室或到第三個(gè)科室住院，應(yīng)重新辦理入院手續(xù)，按兩次住院處理應(yīng)負(fù)擔(dān)兩次起付線。
0 v! Z$ Q. a: m; z3 x　　6、參保患者住院期間，醫(yī)保是否對(duì)住院天數(shù)或住院費(fèi)用有限制?
% M  w# j/ k! |) B# j" T4 s　　答：沒(méi)有、患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生根據(jù)臨床診療情況而定，醫(yī)保對(duì)住院天數(shù)和住院費(fèi)用沒(méi)有任何限制。如患者未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院或醫(yī)生以各種理由要求出院后再入院，屬分解住院行為。如患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)辦理出院，如拒不出院，其費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
　　7、住院期間能否隨意離院？能否與他人共用一個(gè)床位？
　　答：不能。治療期間不在院或沒(méi)有單獨(dú)床位的屬掛床住院，患者住院期間須有單獨(dú)的固定床位，并按照醫(yī)院登記的病房床位接受輸液等治療，住院期間需遵守醫(yī)院的管理規(guī)定，不能隨意離院。
! v' `4 J3 \  w　　8、大病保險(xiǎn)相關(guān)問(wèn)題答疑
& q5 p* @" g* |, j　　答：大病醫(yī)保沒(méi)有具體的病種，凡是參加湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，都可以納入大病保險(xiǎn)制度范圍。大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)即在同一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人自負(fù)超過(guò)1.2萬(wàn)元以上的金額，就可至少報(bào)銷(xiāo)55%。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的醫(yī)療救助額度。
! g4 ]5 q# G! T) W　　【提醒】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店違反基本醫(yī)療保障協(xié)議，將會(huì)被停止協(xié)議，參保人員違反協(xié)議規(guī)定，將暫停使用社會(huì)保障卡。同時(shí)追回涉事單位和個(gè)人騙取醫(yī)?；?，根據(jù)情況進(jìn)行行政處罰。對(duì)公職、工作人員移交紀(jì)檢部門(mén)，接受紀(jì)律檢查。對(duì)惡意騙取基金，構(gòu)成詐騙行為，將依法移交司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。
5 ~% ]) ^0 Q& X# O$ A) \4 o　　9、參保人員住院，如清單收費(fèi)與實(shí)際診療項(xiàng)目不一致，應(yīng)如何處理？
　　答：參保人員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)一日清單收費(fèi)與實(shí)際診療項(xiàng)目不符，存在虛計(jì)費(fèi)用、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或串換項(xiàng)目等問(wèn)題，增加醫(yī)?；颊咦再M(fèi)負(fù)擔(dān)，造成基金流失的，患者可拒絕簽字并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴。
　　串換項(xiàng)目是指將醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療項(xiàng)目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
　　虛計(jì)費(fèi)用是指將沒(méi)有使用的醫(yī)療費(fèi)用記錄在診療項(xiàng)目中由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
　　分解收費(fèi)是指違反物價(jià)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將聯(lián)合收費(fèi)項(xiàng)目分單項(xiàng)收費(fèi)增加醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
　　10、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用
* E+ |, }" ^6 o) z　　答：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)；電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、煤火費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)（含營(yíng)養(yǎng)餐、藥膳）；書(shū)刊報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用。
/ R2 S3 S8 M* Z/ v( a
; O# _0 `5 o  E2 m
騙保的處罰
根據(jù)刑法第二百六十六條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
2 n$ C. a+ s- D) |" K　　數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。
6 |5 J1 |4 f9 M' P0 l/ r　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問(wèn)題的解釋》一、根據(jù)《刑法》第一百五十一條和第一百五十二條的規(guī)定，詐騙公私財(cái)物數(shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪。個(gè)人詐騙公私財(cái)物2000元以上的，屬于“數(shù)額較大”；個(gè)人詐騙公私財(cái)物3萬(wàn)元以上的，屬于“數(shù)額巨大”。[三年以下有期徒刑、拘役、管制、單處罰金法定基準(zhǔn)刑參照點(diǎn)]
　?。ㄒ唬┰p騙不足4000元的，為罰金刑；4000元以上不足5000元的為管制刑；5000元的為拘役三個(gè)月，每增加1670元，刑期增加一個(gè)月;1萬(wàn)元的，為有期徒刑六個(gè)月，每增加1000元，刑期增加一個(gè)月;
　　（二）有第一百三十一條規(guī)定的情形之一，擬處拘役刑的，升格為有期徒刑;擬處管制、罰金刑的，升格為拘役刑?！救暌陨鲜暌韵掠衅谕叫谭ǘɑ鶞?zhǔn)刑參照點(diǎn)】詐騙4萬(wàn)元的，為有期徒刑三年，每增加2000元，刑期增加一個(gè)月?！臼暌陨嫌衅谕叫谭ǘɑ鶞?zhǔn)刑參照點(diǎn)】詐騙20萬(wàn)元的，為有期徒刑十年，每增加4000元，刑期增加一個(gè)月。


" ^, a; @7 a" E) u1 i- b$ w

/ \  k' U5 k/ j) v4 `  a) J來(lái)源：隨州日?qǐng)?bào)編輯：黃芳芳


+ @7 q5 B1 c8 `9 \2 N/ G7 o4 k5 C) r